خاص -

رابطة المعونة لحقوق الإنسان والهجرة




ديوان المظالم
نموذج شكاوى وبلاغات عن انتهاكات حقوق الإنسان

الرجاء ملىْ نموذج الشكوى التالية و إعادة إرسالها إلى رابطة المعونة لحقوق الإنسان والهجرة مع التنويه إلى ضرورة ان تعبىْ البيانات المطلوبة كاملا للتمكين من تفحص الشكوى و تحويلها إلى الجهات المختصة ومتابعتها.
-المعلومات التي تحمل علامة (*) تطلب لغايات معرفة دوافع الانتهاك أو سبب انتهاك الحقوق و لا تؤثر بأي شكل من الأشكال على مجريات الشكوى

*معلومات عن المشتكي
في حال كون معبىْ الطلب يتقدم بالشكوى بالنيابة عن المشتكي الأصلي . الرجاء تزويدنا بالبيانات التالية:
اسم المرسل : :.................................................................................................................................................
وسيلة الاتصال بكم :.......................................................................................................................................
محل الإقامة : :.......................................................................................................................................................
صلة العلاقة مع المشتكي :.................................................................................................................................

اسم المشتكي الأصلي : ......................................................................................................................................
الجنسية :....................... محل الاقامة :...................... الديانة*: ............................. الاصل- العرق*:..............................
تاريخ و مكان الولادة :......................................... الحالة الاجتماعية :................... الجنس * : .................................
العنوان:.........................................................................................................................................................
.وسيلة الاتصال :.............................................................................................................................................


*موضوع الشكوى وتفاصيلها:
اسم الجهة التي انتهكت الحق- المشتكي عليه :........................................................................................................
في حالة كون الجهة حكومية : اسم الدائرة الحكومية:..................................................................................................
المسئول عن الانتهاك :.......................................................................................................................................................
تاريخ حصول الانتهاك:................................................ مكان الحصول ( ان كان الانتهاك ماديا - ملموسا .......................
المستندات و الوثائق المتوفرة حاليا لديكم التي تختص بموضوع الشكوى – الحق
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

في حالات الفقدان و الخطف و الاختفاء بأشكال قسرية:
آخر مرة شوهد فيها المفقود :التاريخ:...................................
آخر شاهد له:...............................................................

في حالات الأسر و الاعتقال و السجن
سبب الاعتقال او السجن المعلن عنه :...................................................................................................................
تاريخ الاعتقال او السجن:........................................مكان الاعتقال :........................................................................

*تنبيه هام
هل توافقون على تقديم أية إثباتات او مستندات تطلب لاحقا و التي من الممكن ان تطلبها الجهة التي ستساعد؟
.............................................
هل توافقون على استعراض و نشر موضوع شكواكم في موقعنا الالكتروني ؟
............................................
هل توافقون على ذكر اسمكم او اسم المرسل مع الشكوى عند النشر في الموقع الالكتروني ؟
...........................................
*ان رابطة المعونة لحقوق الإنسان تضمن لمرسلي الشكاوي السرية التامة لمعلوماتهم و بياناتهم و لا تفصح عنها او عن مصدرها الا الى الجهات الداعمة – هذه الطلب مجاني و لا تتقاضى المنظمة اية رسوم او بدل خدمات او اتصالات لقاء اعمالها - تقدم المنظمة خدمة الترجمة الفورية لاي بيانات او معلومات تتعلق بموضوع حقوق الانسان و الشكاوي لاي من لغات العالم الحية و مجانا – لا تضمن المنظمة حصول إزالة للانتهاك او رفع له او محاكمة للمشتكى عليه ما لم تتعاون الجهات المسوؤلة و الداعمة و ان موضع تحقيق التغيير انما مرتبط بذلك كما انها لا تستطيع أن تحدد وقتا معلوما لذلك
تاريخ تقديم الطلب :....................................................... اسم وتوقيع مقدم البلاغ :...............................
* مستندات وأدلة إثبات الشكوى أعلاه :..................................

* بعد الانتهاء من تعبئة هذه الاستمارة يرجى إرسالها للرابطة على
احد العناوين الآتية:

بريد إلكتروني: Moh_Alao@yahoo.com
maonayemen@gmail.com